Лечение и оперативные вмешательства при геморрое, хронических трещинах анального канала, прямокишечных свищей в Донецке и Донецкой области

- лечение геморроя в Донецке
- лечение трещины анального канала в Донецке
- лечение кишечных свищ в Донецке и Донецкой области

Геморрой

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-коло-проктологу.

По данным разных авторов, его распространенность достигает 130-145 случаев на 1000 человек. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В значительной мере развитию геморроя способствуют запоры, развивающиеся у человека вследствие неправильного питания, гиподинамии, вынужденного положения на рабочем месте (водитель, программист, хирург), вредных привычек (острая пища, алкоголь).

Эта самая распространенная патология колопроктологии является сейчас благодатным полем для применения новых диагностических, а особенно лечебных мероприятий (к сожалению, не всегда адекватных). Это и понятно: минимальная послеоперационная летальность, минимум осложнений и всегда отчетливый долговременный лечебный эффект.

Выбор способа лечения геморроя зависит от его стадии.

В консервативном лечении, включающем применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов, основное место занимают венопротекторы. Эти препараты, обладающие обезболивающим и тромболитическим действием, улучшают тонус кавернозных сосудистых образований и микроциркуляцию. Тем не менее любое консервативное лечение носит временный характер. Малоподвижный образ жизни, погрешности в питании и чрезмерные физические нагрузки ведут к очередному обострению заболевания.

В последние годы все большее распространение получают так называемые малоинвазивные методы лечения геморроя, применяемые к тому же в амбулаторных условиях. К ним относятся инфракрасная фото коагуляция, склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, перевязка геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии и другие. Применение малоинвазивных методов в амбулаторных условиях способствует успешному лечению большинства пациентов.

А на поздних стадиях заболевания выполняется операция, направленная на радикальное удаление трех основных коллекторов кавернозной ткани, являющихся основой геморроидальных узлов. При этом, в зависимости от индивидуальных особенностей больных и стадии геморроя, выполняется один из трех видов операции: закрытая, открытая или подслизистая геморроидэктомия. В последние годы разработана оригинальная малотравматичная операция Лонго, выполняемая циркулярным степлером, результаты которой свидетельствуют о перспективности этой методики.

Современные хирургические методики, выполняемые в специализированных стационарах, дают возможность уменьшить число осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и добиться хороших функциональных результатов.

Оперативное лечение геморроя

Для лечения геморроя предложено более 250 вариантов хирургических вмешательств. Столь широкий спектр операций не применяется, пожалуй, ни при каком другом колопроктологическом заболевании.

До настоящего времени геморроидэктомия остается ведущим методом лечения геморроя и производится у 75-79% пациентов, поступивших в стационар. В других странах частота применения этого вида вмешательства не превышает 18-20% от всех нуждающихся в лечении геморроя пациентов. Прежде всего, снижение частоты применения геморроидэктомии во многих странах свидетельствует о высокой эффективности малоинвазивных методов, применяемых, как правило, амбулаторно и не связанных с потерей трудоспособности. Вместе с тем у больных с поздними стадиями заболевания, частыми острыми тромбозами, при сочетании геморроя с анальной трещиной, параректальными свищами, а также при неэффективности малоинвазивных методов единственно возможным способом лечения остается геморроидэктомия.

Все методики хирургического лечения геморроя по характеру и принципу можно разделить на три группы.

К первой, наиболее распространенной во всем мире, следует отнести операции, направленные на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани, являющихся геморроидальными узлами. Смысл этой методики заключается в иссечении трех геморроидальных узлов снаружи внутрь и перевязке их ножек на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату.

Ко второй группе относятся так называемые пластические операции, выполняемые с погружением культи геморроидального узла в подслизистый слой с ушиванием слизистой оболочки анального канала. Особенности этой операции заключаются в том, что практически не иссекается анодерма. После этого вмешательства отсутствует сужение анального канала, уменьшается выраженность болевого синдрома и длительность послеоперационного периода. Недостатками этой операции является кропотливость и продолжительность вмешательства. Подобную операцию следует выполнять в специализированных учреждениях с применением специальных коагуляторов, так как при выделении геморроидального узла из подслизистого слоя отмечается диффузная кровоточивость тканей.

К третьей группе мы относим сверхрадикальную операцию циркулярного иссечения слизистой оболочки прямой кишки вместе с геморроидальными узлами. Эта операция связана с необходимостью циркулярного удаления слизистой оболочки прямой кишки вместе с геморроидальными узлами, низведения слизистой и подшивания ее канальному каналу отдельными швами по всей окружности кишки.

Операция Лонго. Теоретической основой операции Лонго является воздействие на патогенетические факторы геморроя, согласно которым причинами его развития являются дистрофические процессы в удерживающем фиброзно-мышечном аппарате и нарушение кровоснабжения геморроидальных узлов. Дистрофические процессы приводят к «соскальзыванию» и выпадению геморроидальных узлов с нарушением венозного оттока. Соответственно, циркулярное удаление слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки приводит к возврату внутренних узлов в нормальное положение, их уменьшению и улучшению венозного кровотока. Показанием к операции Лонго является геморрой третьей-четвертой стадии с выпадением узлов, но без выраженного наружного компонента. К противопоказаниям относятся воспалительные заболевания анального канала и промежности, а также выпадение лишь одного геморроидального узла. Операция Лонго имеет ряд преимуществ перед традиционными методиками геморроидэктомии. Они заключаются в высокой эффективности, малой травматичности и продолжительности операции, невыраженном послеоперационном болевом синдроме. После этой операции не развивается недостаточность и стеноз анального сфинктера. Среди достоинств - короткий срок послеоперационного пребывания в стационаре и значительное уменьшение сроков медицинской и трудовой реабилитации по сравнению с обычной геморроидэктомией. Отметим также хороший косметический эффект после этой операции.

Противопоказанием к вышеперечисленным вмешательствам служат сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, болезни, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови. В этих ситуациях возможно использовать один из малоинвазивных методов лечения.

Анальная трещина представляет собой дефект слизистой в анальном канале.

Ее длина обычно бывает от 1 до 1,5 см . Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса: острая анальная трещина и хроническая.

Основными жалобами, характерными для анальной трещины, являются: боль во время или после дефекации, капли алой крови на каловых массах или небольшие мазки крови на бумаге, спазм анального сфинктера. Иногда болевые ощущения бывают настолько сильны, что хоть «на стенку лезь». Выраженные боли после стула сохраняются до нескольких часов, что приводит к раздражительности, нервозности, нарушению сна, запорам и т.д.Особенно ярко выражены эти симптомы при трещине, возникшей недавно или острой. Пациенты с анальной трещиной боятся похода в туалет, страх перед болью заставляет всеми возможными способами «оттянуть», отсрочить дефекацию, что приводит к уплотнению каловых масс и еще большему травмированию заднего прохода при дефекации.При отсутствии лечения, или при неадекватном лечении через 3-4 недели заболевание переходит в хроническую форму. Площадь трещины увеличивается, края ее уплотняются, образуется незаживающая язва (хроническая анальная трещина), которая проявляется мучительными болями и запорами.Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний - геморроя, опухоли и т. д.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

• хронические запоры, поносы

• хронический или острый геморрой

• тяжелые физические нагрузки

• сидячий образ жизни

• любовь к острой пище, алкоголю

• травма слизистой оболочки анального канала твердым калом или инородными предметами

У многих трещина сочетается с гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститом, ведь все они вызывают нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

ДИАГНОСТИКА

Далеко не каждое повреждение кожи и слизистой оболочки заднего прохода может быть названо анальной трещиной.

Боли и выделение крови при дефекации могут быть проявлением других патологий прямой кишки, таких как геморрой, туберкулез, полипы, рак прямой кишки, паразитарное заболевание (актиномикоз) и др. Поэтому для грамотной и точной постановки диагноза необходимо обратиться к врачу-проктологу, чтобы не пропустить куда более опасные заболевания! Поскольку другие заболевания прямой кишки требуют совсем иного лечения.При выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера пальцевое и инструментальное исследование проводятся после предварительного обезболивания.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Лечение направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Важно своевременно обращаться к врачу-проктологу, поскольку при раннем обращении намного больше вероятность успешного малоинвазивного безоперационного лечения трещин. Если трещина "свежая" - назначается консервативное лечение.

Оно включает применение cпециальных мазей, свечей, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и ранозаживляющим действием; масляных микроклизм; теплых сидячих ванн с раствором антисептика.

Важной составляющей лечения является обязательное соблюдение диеты. На период лечения рекомендуется исключить острые, соленые, кислые, горькие блюда и раздражающие приправы, а также газированные и алкогольные напитки (в том числе и пиво).

Особое значение на этом этапе придается нормализации работы кишечника.Существуют и другие методы лечения анальных трещин:1) При отсутствии спазма и наличии выраженных рубцовых изменений в краях трещины, которые не дают возможности заживлению консервативными методами, хорошие результаты дает инфракрасная коагуляция. 2) Лекарственная блокада дефекта слизистой. 3) Лазерная и радиочастотная коагуляция поврежденного участка кишки. Позволяет при помощи лазера или радиоволны под местным обезболиванием удалить трещину.4) Хирургическое лечение (операция по удалению анальной трещины) применяют при хронических трещинах, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативными мероприятиями вылечить заболевание не удается. Сама операция длится обычно не более 30 минут. После операции пациенты в течение 24 часов часов находится в стационаре. Выраженное клиническое улучшение с отсутствием болей и спазма анального сфинктера отмечается через сутки после операции. Полное заживление раны происходит в сроки около 3-4х недель. Довольно часто встречаются анальные трещины в сочетании с геморроем. В обычных случаях удаляются внутренние и наружные геморроидальные узлы по общепринятым правилам с последующим иссечением анальной трещины.Наиболее эффективным и безопасным при лечении анальной трещины является метод радиоволновой хирургии с использованием прибора «Сургитрон», который обладает существенными преимуществами по сравнению с другими методами:- Сокращение продолжительности оперативного вмешательства.

- Значительное уменьшение кровопотери по ходу операции и травматичности разреза.

- Существенное уменьшение болевого синдрома и отека мягких тканей в послеоперационном периоде.

- Существенное сокращение периода эпителизации операционной раны.

- Снижение количества послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

- Сокращение периода нетрудоспособности пациентов.

Выбор наиболее оптимального метода из всего спектра консервативного и оперативного лечения анальной трещины зависит от состояния больного и стадии заболевания, и осуществляется врачом-проктологом индивидуально в каждом конкретном случае только после обследования.Лечение необходимо начинать как можно раньше, поскольку самолечение и попустительское отношение к этой болезни доставляет массу неприятных ощущений, влечет развитие опасных осложнений и грозит операцией.

Длительно существующие анальные трещины часто осложняются формированием свищей прямой кишки. В таком случае могут появиться гнойные выделения из прямой кишки, зуд и раздражение кожи вокруг анального отверстия. Обратившись в нашу Клинику, Вы получите адекватное лечение, результатом которого будет избавление от длительных, подчас многолетних болей, кровотечений, плохого настроения, и впоследствии будете чувствовать себя вполне комфортно и спокойно.

Свищами называются длительно существующие ходы(каналы) в органах или тканях, возникающие в результате патологических процессов.Свищи, проходящие из глубины пораженных тканей или внутреннего органа к коже, из тканей в полый орган-кишку и другие называют наружными,из одного органа в другой-из мочевого пузыря в кишку и т.п.- внутренними. Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Кишечные свищи могут быть врожденными(например, при незаращении жлеточного протока) , но чаще бывают приобретенными вследствие разрушения тканей и органов при травме или болезненном процессе,главным образом после прорыва гноя из воспалительного очага наружу или в полость какого-либо органа. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ.Следовательно по характеру они делятся на грубовидные и трубчатые. По уровню расположения на кишке они бывают высокими ,т.е. свищи расположенные на тощей кишке, и низкими-на подвздошной и толстой.Учитывая уровень они разделяются на полные, неполные: при полном свище все кишечное содержимое изливается наружу,а при неполном - часть его проходит в отводящую петлю кишки. Они бывают также травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях и по наличию осложнений-неосложненные, осложненные. Если вокруг калового свища наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки,то говорят об осложненном свище.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса.Потеря свищевого отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. В особенности быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.Сепсис(гноекровие) возникает в итоге инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной,плевральной) отделяемым различных органов.Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.

Редкое осложнением является кровотечение .Оно представляет серьезную угрозу жизни пациента, возникаюзее вследствии перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.

Внешние тонкокишечные свищи обнаруживаются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. С помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот при тонкокишечных свищах или введении его через прямую кишку при толстокишечных свищахпроисходит уточнение локализации . Фистулография,т.е. рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества. является ценным методом диагностики .

Весьма важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений,для этого осуществляют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.Коррекцию дефицита жидкости и электролитов проводят с учетом общего клинического состояния пациента, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.

Методы лечения состоят в следующем:

Принципы лечения гнойных ран при существовании кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.Надо предохранять ткани от влияния отделяемого.Также используют разнообразные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.Существуют также биохимические способы.Для предупреждения разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы,а для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс.Механические же технологии защиты кожи сориентированы на понижение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. При этом полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты

Распространены специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты , но парентеральное питание не может полностью заменить естественное, в особенности при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях надо обеспечить питание через зонд.Самопроизвольное заживление трубчатого свища на определенных сроках это нередкое явление. Сформировавшиеся губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны , если непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища; инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища; эпителизация свищевого хода; высокие тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению; рубцово-трубчатые свищи толстой кишки;воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки.

Практически постоянно при губовидных свищах и при незаживающих трубчатых приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия, при остальных видах свищей чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец. При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых обусловливается типом свища - полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают -при неполных свищах или накладывают -при полных свищах.

Для лечения пациентов со свищами желудочно-кишечного тракта определяют локализацию свища,иссекают свищ вместе с пораженным участком кишки и восстанавливают проходимость тракта с помощью межкишечного анастомоза.

Много лет назад смертность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составляла более 50%.Главными факторами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.В наше время лечение разрешило уменьшить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).Также среди причин летальных исходов были сепсис и почечная недостаточность.Например, истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов .